ZÁKLADNÍ POPIS ODPADU
ve smyslu zákona č. 185/2001Sb. v platném znění a prováděcích právních předpisů
ID číslo smlouvy/číslo zákl. popisu:
Jméno odpov. pracovníka dle smlouvy:
Identifikační údaje dodavatele (vlastníka) odpadu
Název nebo jméno, příjmení:
Adresa/sídlo:
IČ:
Identifikační údaje původce odpadu
Název nebo jméno, příjmení:
Adresa/sídlo:
IČ:
Název a adresa provozovny, kde odpad vznikl
ODPAD (zařazení podle Katalogu odpadů)
Název druhu odpadu
Katalogové číslo
Kategorie odpadu
Zařazení dle §2 vyhlášky č. 381/2001Sb.
Předpokládané množství odpadu v dodávce:
tun
tun
x za
po
tun
Úplná specifikace odpadu původcem nebo dodavatelem (vlastníkem) odpadu
Jsou stanoveny a pravidelně ověřovány s četností             x za rok tyto:
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
0%
<10%
<20%
<30%
<40%
Jiný:
%
Informace pro skládkování odpadu
I
IIa
IIb
III
S-NO
S-OO1
S-OO2
S-OO3

Upřesnění
Způsob vyplňování: odpovídající údaj označte popisem nebo X, v případě 
nedostatku místa pokračujte v poznámce na druhé straně
Předpokládaná hmotnost a četnost dodávek odpadu 
shodných vlastností:
Předpokládané množství odpadu dodaného do zařízení 
za rok:
Informace o technologii vzniku 
odpadu
Informace o surovinách vstupujících 
do procesu vzniku odpadu
Fyzikální nebo jiné vlastnosti odpadu 
(konzistence, barva, zápach... atd.)
Kritické ukazatele
(klíčové pro možnost přijetí odpadu do 
zařízení)
Nebezpečné vlastnosti 
odpadu kat. "N" nebo "O/N"
Nejsou 
stanoveny
Nejsou
Podíl biologicky rozložitelné složky v odpadu
Údaje o vyluhovatelnosti odpadu: Vodný výluh připravený z odpadu postupem dle ČSN EN 12457-4 (83 005) 
nepřekračuje v žádném z ukazatelů nejvýše přípustné hodnoty uvedené v příloze č.2 vyhl. 294/2005 Sb. pro 
výluhovou třídu číslo
Obsah TOC v sušině odpadu nepřekračuje povolený limit uvedený v příloze č-4 k 
vyhlášce 294/2005 Sb. pro skupinu (podskupinu) skládky uvedenou v tomto odstavci. 
Skupina (podskupina), na kterou může být odpad vzhledem k svým vlastnostem, 
vyluhovatelnosti a složení uložen
Stránka 1 z 2

Čestné prohlášení původce odpadu
Čestné prohlášení původce odpadu
nebo dodavatele (vlastníka) odpadu na skládku v případě absence potvrzení ze strany původce odpadu
Poznámky, další informace o odpadu, přílohy atd.
Údaje o odpovědné osobě za úplnost, správnost a pravdivost informací uvedených v základním popisu odpadu
Jméno a příjmení:
Telefon, fax, e-mail:
Bydliště:
Podpis:
Původce odpadu
Dodavatel odpadu (vlastník odpadu)
Provozovatel zařízení
Razítko a podpis
Razítko a podpis
Razítko a podpis
Převzal dne:
Poznámky provozovatele zařízení
Razítko a podpis

Popis odborného úsudku, kterým byla vyhodnocena přijatelnost odpadu na danou skládku v případě nevypracování základního popisu na základě 
výsledků zkoušek:
Omezení a nezbytná opatření po přijetí 
odpadu na skládku a případná omezení 
mísitelnosti odpadu s jinými druhy odpadu:
Nejsou 
stanovena
Jsou stanovena tato (možno uvést např. zákaz smíchání s vybranými odpady, nutnost překrytí z 
důvodu obsahu azbestu atd., případné pokračování v poznámce):
Všechny informace uvedené v tomto základním popisu odpadu jsou úplné a pravdivé.
V případě, že dojde ke změně surovin a technologie 
procesu, ve kterém odpad vzniká nebo dalším změnám, které ovlivní kvalitativní ukazatele odpadu klíčové pro jeho přijetí do zařízení provozovatele, bude základní 
popis odpadu při každé takové změně ze strany původce nebo dodavatele neprodleně aktualizován a bude tato změna neprodleně písemně oznámena provozovateli.
Všechny informace uvedené v tomto základním popisu byly získány v souladu se zákonem č. 185/2001Sb. v platném znění a prováděcích právních předpisů.
Původce odpadu odpovídá za úplnost a pravdivost údajů o odpadu uvedených v základním popisu odpadu a je odpovědný za všechny škody (vč. finančních) vzniklé 
provozovateli zařízení v případě uvedení neúplných nebo nesprávných informacích o vlastnostech, složení a deklaraci odpadu v základním popise odpadu. V případě 
absence potvrzení základního popisu odpadu ze strany původce  přechází tato odpovědnost na dodavatele odpadu.
Odpad nelze využít ani jinak odstranit na základě posouzení v souladu s §11 odst.(3) zákona č. 185/2001Sb. v platném znění
Nejedná se o odpad, který nelze ukládat na skládky všech skupin dle přílohy č.5 vyhlášky č.294/2005Sb. v platném zněníSineaEditor
Odpad by upraven ve smyslu §4 písm. k) zákona č.185/2001Sb. v platném znění jedním ze způsobů dle přílohy č.6 vyhlášky č.294/2005Sb. v platném znění 
nebo jiným způsobem a vyhovuje ustanovení §4 odst. (5) vyhlášky č.294/2005 Sb. v platném znění
Zde uveďte další informace k popisovanému odpadu, například informace o přílohách (číslo protokolu o odběru vzorku, číslo protokolu o výsledcích zkoušek 
apod.) prohlášení původce odpadu nebo dodavatele odpadu nebo kompostárny o nevhodnosti odpadu ke kompostování atd. (viz. odkazy v základním popisu)
Stránka 2 z 2